Diagnostyka

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia to badanie śródpiersia wykonywane za pomocą instrumentu optycznego zwanego mediastinoskopem. Mediastinoskopia to badanie inwazyjne, które przeprowadza się w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu ogólnym.

Badanie wykonuje się w przypadkugdy dotychczasowe wyniki badań (np. prześwietlenie klatki piersiowej) wskazują na obecność choroby w okolicy klatki piersiowej. Dotyczy to głównie nowotworów klatki piersiowej, zwłaszcza raka płuc. Pomaga to określić, czy pacjent wymaga najpierw interwencji chirurgicznej, czy może rozpocząć chemioterapię lub radioterapię ponadto mediastinoskopia daje możliwość oceny śródpiersia w przypadku podejrzenia nacieku nowotworowego na tchawicę lub duże naczynia. Badanie to przeprowadzane jest w znieczuleniu ogólnym. Lekarz wykonuje małe nacięcie o długości 3–5 cm, zlokalizowane tuż nad mostkiem, w szyi. Następnie przecina i unosi palcem powięź przedtchawiczą oraz wypreparowuje przestrzeń środkowego śródpiersia. Dopiero potem wprowadza między tchawicę i mostek do śródpiersia mediastinoskop (sztywną metalową rurkę wyposażoną w odpowiednie soczewki) ze źródłem światła.

Ocena histopatologiczna lub bakteriologiczna polega na usunięciu węzłów chłonnych lub ich części podczas oglądania śródpiersia za pomocą odpowiednich narzędzi wprowadzonych przez wziernik.

Po zakończeniu badania zakładane są szwy, a następnie na nacięcie zakładany jest odpowiedni sterylny opatrunek Mediastinoskopia trwa zwykle około 30 do 45 minut. Po zabiegu pacjent może napotkać problemy z połykaniem i kaszlem, które szybko ustępują.

Torakoskopia

Torakoskopia czyli wziernikowanie jamy opłucnej przy użyciu narzędzia zwanego torakoskopem.

Przebiega podobnie jak mediastinoskopia, z tym że wziernik wprowadza się przez nacięcie w boku klatki piersiowej. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu ogólnym, chociaż u wybranych chorych można wykonać go w znieczuleniu miejscowym. Polega on na wprowadzeniu instrumentu optycznego (torakoskopu lub kamery) do jamy opłucnej przez małe nacięcie z boku klatki piersiowej. Po ocenie i znalezieniu i znalezieniu zmian chorobowych przez kolejne, jedno lub dwa nacięcia wprowadza się narzędzia, przy pomocy których można pobrać wycinki z opłucnej, węzłów chłonnych lub nawet fragment płuca do badania mikroskopowego. Podczas zabiegu możemy tez ocenić możliwości techniczne ewentualnej operacji leczniczej.

Po zabiegu pozostawia się na okres jednego do kilku dni dren aby odessać powietrze i zbierający się płyn doprowadzając do pełnego rozprężenia płuca.

W dobie postępu i przy zastosowaniu techniki video coraz częściej zabieg ten ma również charakter operacji leczniczej. Możemy już wyciąć tą drogą całą zmianę chorobową lub podać środki powodujące obliterację (zarośnięcie) jamy opłucnej skutecznie chroniąc przed nawrotem płynu

Mediastinotomia

W tym badaniu diagnostycznym węzłów chłonnych i innych narządów chirurg dostaje się przez nacięcie skóry wzdłuż mostka, w okolicach drugiego i trzeciego żebra.

Zabieg wykonujemy w znieczuleniu ogólnym. Polega on na wykonaniu krótkiego nacięcia wzdłuż lub prostopadle do brzegu mostka, na wysokości drugiego i trzeciego żebra.. Czasem konieczne jest wycięcie fragmentu chrząstki żebrowej. Po uwidocznieniu zmiany chorobowej możemy pobrać wycinki do badania mikroskopowego.

W zależności od indywidualnej budowy anatomicznej czasem zachodzi potrzeba pozostawienia na jeden lub kilka dni drenu w jamie opłucnej aby odessać powietrze i zbierający się płyn doprowadzając do pełnego rozprężenia płuca.

Torakotomia

Stosowana w wyjątkowych sytuacjach, gdy fragmenty tkanek do badań mikroskopowych trzeba pobrać przez większe nacięcie z boku klatki piersiowej.

Diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej jest obecnie coraz rzadziej stosowane. Jednak w przypadkach, w których, z uwagi na lokalizacje zmian chorobowych lub warunki anatomiczne nie można postawić rozpoznania na drodze badań małoinwazyjnych musimy pobrać materiał do badania mikroskopowego na torakotomii.

Czasami, po śródoperacyjnej ocenie ogniska chorobowego i uzyskaniu rozpoznania zabieg ten może być kontynuowany jako operacja lecznicza polegająca na wycięciu zmiany patologicznej w całości.

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. W zależności od lokalizacji zmiany chorobowej oraz możemy wykonać cięcie przednie lub z boku klatki piersiowej i przez poszerzoną przestrzeń międzyżebrową dotrzeć do guza, powiększonych węzłów chłonnych lub miąższu płuca. Coraz częściej aby ograniczyć wielkość cięcia chirurgicznego metodę tą łączymy z torakoskopią i po wprowadzeniu kamery wykonujemy małe cięcie, przez które możemy wykonać badani palpacyjnie ręką i wprowadzić narzędzia do pobrania próbek.

Po zabiegu, w celu rozprężenia się płuca, w jamie opłucnej pozostawiamy dren. Okres drenażu uzależniony jest od rozległości i miejsca pobrania wycinków oraz choroby podstawowej.

Torakocenteza

Badanie diagnostyczne polegające na nakłuciu jamy opłucnej, aby odessać znajdujący się tam płyn, zarówno w celach diagnostycznych (do cytologii wysięku opłucnowego), jak i terapeutycznych.

Torakocenteza to procedura przeprowadzana tylko w warunkach szpitalnych. Pacjent przygotowywany do zabiegu musi mieć oznaczone parametry układu krzepnięcia i ilość płytek krwi, celem kwalifikacji do jego wykonania. Zaleca się wykonanie USG opłucnej, w celu oceny czy płyn jest otorbiony czy wolny oraz wyznaczenia optymalnego miejsca nakłucia. Należy również zabezpieczyć wkłucie obwodowe, pozwalające na ewentualną szybką dożylną podaż leków. W dniu torakocentezy zaleca się, aby pacjent pozostał na czczo, jednak nie jest to warunek konieczny.

Nakłucie opłucnej wykonuje się w pozycji siedzącej, najczęściej w lekkim przodopochyleniu, z rękami skrzyżowanymi i podpartymi przed klatką piersiową na wysokości barków. Płyn uzyskany w celach diagnostycznych kieruje się na badanie biochemiczne, morfologiczne, cytologiczne, mikrobiologiczne, oznaczenie hematokrytu oraz w razie wskazań na badania immunologiczne lub do pracowni prątka gruźlicy.

Badanie wideotoraskopowe (VATS)

Badanie wideotorakoskopowe (VATS) polega na wprowadzeniu do jamy opłucnowej urządzenia zaopatrzonego w kamerę wideo, umożliwiającego obejrzenie wnętrza klatki piersiowej, a także pobranie materiału do badania patomorfologicznego, koniecznego do ustalenia rozpoznania. Urządzenie to wprowadza się przez nacięcie wykonane w ścianie klatki piersiowej.

Wykorzystanie wideotorakoskopii daje możliwości oceny stopnia miejscowego zaawansowania guza, a zwłaszcza naciekania narządów śródpiersia i dużych naczyń oraz ocenę i pobieranie do badania histopatologicznego węzłów chłonnych, a także dużych wycinków tkankowych umożliwiających rozpoznanie histopatologiczne.

Skuteczność tej metody zwiększa zastosowanie sondy ultrasonograficznej, dzięki której można wykonać biopsję lub pobrać w całości do badania nawet głęboko położone węzły chłonne ze stosunkowo małym ryzykiem powikłań. Badanie to połączone w wybranych przypadkach z wykorzystaniem kolorowego badania dopplerowskiego pozwala na dokładną ocenę stosunku guza (naciekanie lub nie) do dużych naczyń krwionośnych śródpiersia.

Diagnostyka wideotorakoskopowa jest szczególnie cenna u chorych w III stopniu zaawansowania raka płuc zwłaszcza, jeżeli tradycyjne metody oceny zaawansowania nowotworu wskazują na jego nieoperacyjność oraz w stopniu zaawansowania IIIA, aby wyeliminować niewłaściwie zakwalifikowanych do tej grupy chorych będących w IIIB stopniu zaawansowania. Zastosowanie wideotorakoskopii w ocenie stopnia zaawansowania raka płuc pozwoliło w znacznym stopniu zmniejszyć ilość torakotomii diagnostycznych. Jak wynika z przedstawionych powyżej danych WT jest skuteczna i bezpieczna choć podobnie, jak i inne sposoby niepozbawione ryzyka błędu.